За последнее десятилетие частота регистрируемых аритмий у беременных выросла. Это связано с увеличением возраста женщин, планирующих беременность, прогрессом в лечении врожденной сердечной патологии и ростом сопутствующих заболеваний. Для практикующих специалистов нарушения ритма представляют серьезную проблему: они могут провоцировать развитие сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, преэклампсии. Для плода риски тоже существенные – от аномалий развития до гибели. Применение антиаритмических препаратов (ААП) при беременности требует особого подхода: большинство из них потенциально тератогенны, а безопасность для плода изучена недостаточно. 

Показания к назначению ААП у беременных в целом соответствуют показаниям у других категорий пациентов, но с поправкой на безопасность для плода. При реанимационных мероприятиях и купировании гемодинамически нестабильных нарушений ритма терапия проводится в полном объеме независимо от срока гестации.

Когда медикаментозное лечение необходимо, следует обсудить риски и пользу для матери и исходов беременности, привлекая смежных специалистов. Беременных с высокой вероятностью осложнений рекомендуется наблюдать в экспертных центрах мультидисциплинарной командой, специализирующейся на сердечно-сосудистой патологии при беременности.

По возможности лечение следует отложить до конца первого триместра – из-за неблагоприятных исходов для плода при применении ААП в первые 12 недель гестации. Предпочтение отдают препаратам с длительным опытом безопасного применения, используют минимальную эффективную дозу и периодически пересматривают необходимость продолжения терапии.

Важно помнить о физиологических изменениях: увеличение объема плазмы, достигающее пика в третьем триместре, и усиление метаболизма в печени и почках могут потребовать увеличения дозы ААП для достижения эффекта.

ПРЕПАРАТЫ

1. Класс I. Блокаторы натриевых каналов

→ Подкласс Ia включает хинидин и прокаинамид. Хинидин в России не зарегистрирован (вызывал повреждение VIII пары черепных нервов у плода и неонатальную тромбоцитопению, а у матери – спонтанные маточные сокращения и удлинение QT).

Прокаинамид применяется для длительного лечения суправентрикулярной тахикардии (СВТ) и мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ), считается препаратом второй линии при гемодинамически стабильной ЖТ.

→ К подклассу Ib относятся лидокаин и мексилетин. Лидокаин хорошо изучен как анестетик и безопасен в терапевтических дозах. При высоких дозах возможны тошнота, рвота и угнетение ЦНС у матери. Мексилетин в России не зарегистрирован, данные о его применении при беременности ограничены.

→ Подкласс Ic: флекаинид и пропафенон. Флекаинид эффективен при СВТ, включая формы с преждевременным возбуждением желудочков, и при ЖТ. Препарат успешно применяется при тяжелой аритмогенной дисплазии правого желудочка, устойчивой полиморфной ЖТ и для лечения СВТ у плода.

Данных о безопасности пропафенона недостаточно. Он применялся без последствий при аритмогенной дисплазии правого желудочка и синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта, но при структурном поражении сердца его следует избегать из-за проаритмического действия.

2. Класс II. Бета-блокаторы

Пропранолол, метопролол и атенолол – наиболее изученные и широко используемые при беременности препараты. Эффективны при предсердных и желудочковых аритмиях, синдроме удлиненного QT. У матери возможны утомляемость, брадикардия, гипотония и повышение тонуса матки. У плода препараты могут вызвать брадикардию и гипогликемию. 

Предпочтение отдают бета1-селективным блокаторам, так как они меньше влияют на сокращения матки и периферическую вазодилатацию, а также имеют наименьший риск задержки внутриутробного развития.

Атенолол относится к категории D и не рекомендуется при беременности из-за риска значительной задержки роста плода.

3. Класс III. Блокаторы калиевых каналов

Амиодарон (категория D) может вызывать нарушение функции щитовидной железы у плода, аномалии развития нервной системы, задержку роста, недоношенность, брадикардию и удлинение QT у младенцев. Используется только как препарат последней линии при неэффективности других ААП. 

Соталол не связан с серьезными тератогенными проблемами. Однако препарат может вызвать гипогликемию и брадикардию у плода из-за частичного бета-блокирующего действия, а у матери – тошноту, слабость, брадикардию и удлинение QT с риском пируэтной тахикардии (torsades de pointes). В основном применяется для лечения фетальных аритмий.

4. Класс IV. Блокаторы кальциевых каналов

Верапамил и дилтиазем применяются при наджелудочковых аритмиях. Верапамил не имеет значительного риска тератогенности, но может вызвать брадикардию, гипоксию и гипотензию у плода. При внутривенном введении возможна выраженная гипотензия, поэтому его рассматривают для купирования СВТ только при неэффективности или противопоказаниях к аденозину и бета-блокаторам. При длительном лечении СВТ предпочтителен верапамил из-за меньшего числа нежелательных явлений.

Дилтиазем в исследованиях на животных оказывал неблагоприятное воздействие на плод. У беременных описаны случаи угнетения ЦНС, вазодилатация, гипотензия, брадикардия и низкий тонус матки.

5. Неклассифицируемые препараты

Аденозин имеет очень короткий период полураспада (10–30 секунд), что делает его безопасным при беременности и средством первого выбора для купирования СВТ после вагусных маневров. Побочные эффекты кратковременны. Описаны редкие случаи брадикардии у плода. 

Дигоксин имеет долгую историю применения при СВТ и фибрилляции предсердий, используется также для лечения аритмий плода. Применение у матери может вызвать: 

• анорексию;

• тошноту, рвоту;

• брадикардию;

• АВ-блокаду. 

Во время беременности сложно контролировать сывороточный уровень препарата из-за циркулирующих дигоксиноподобных фрагментов, поэтому токсичность выявляют по клиническим признакам.

❗ ВАЖНО ДЛЯ ПРАКТИКИ

Согласно Европейским рекомендациям 2025 года, к препаратам первого выбора при аритмиях у беременных относятся:

• аденозин;

• метопролол;

• пропранолол;

• дигоксин;

• флекаинид.

Препараты второго выбора: соталол и пропафенон.

Применение амиодарона и атенолола нежелательно. 

Применение ААП при беременности требует понимания как физиологических изменений в организме женщины, так и возможного тератогенного действия. Беременные с аритмиями высокого риска нуждаются в мультидисциплинарном подходе с полным информированием о возможных последствиях. Прегравидарное консультирование о риске рецидива аритмии, рассмотрение абляции до беременности, эффективное лечение и тщательное наблюдение за пациентками могут иметь решающее значение для успешного исхода беременности для матери и плода.

Оригинальную версию статьи читайте на сайте