Естественные роды после двух кесаревых: что изменилось в международных рекомендациях

24.04.2026

Специальности

#клинические рекомендации #акушерство #практикующему врачу

Еще 50 лет назад кесарево сечение (КС) нередко выполняли без строгих показаний. Плановая операция казалась врачам и пациенткам более безопасной и предсказуемой, чем естественные роды с внезапными осложнениями. Сегодня отношение изменилось: международные эксперты все чаще рассматривают вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) как приоритетный вариант для многих женщин, позволяющий избежать повторной операции и связанных с ней рисков. По прогнозам, к 2030 году до 30% родов в мире будут проходить с помощью КС, поэтому вопрос безопасного родоразрешения после перенесенной операции становится все острее.

VBAC – не универсальная рекомендация, а индивидуально взвешенное решение. Шансы на успех могут превышать 90%, если у женщины уже были естественные роды (до или после КС), она не страдает ожирением, а предыдущее кесарево было выполнено по не повторяющимся в следующих беременностях показаниям. Напротив, вероятность удачного исхода падает ниже 60% при повторных КС в анамнезе, ожирении или предполагаемой макросомии плода.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТОРЫ УСПЕХА VBAC

Благоприятными считаются:

вагинальные роды в анамнезе (включая сами VBAC);
ИМТ менее 30 кг/м²;
спонтанное начало родов;
головное предлежание;
достаточная зрелость шейки матки (шкала Бишопа ≥ 6);
эпидуральная анальгезия;
доношенная беременность (37–41 неделя);
предполагаемая масса плода < 4 000 г.

VBAC И ПОВЫШЕННЫЙ РИСК РАЗРЫВА МАТКИ

Два и более кесаревых в анамнезе

Раньше два КС считались абсолютным противопоказанием. Современные данные допускают попытку VBAC у подходящих пациенток, но только в центрах, способных обеспечить:

круглосуточную трансфузиологическую помощь;
немедленный доступ к операционной;
дежурного хирурга, владеющего экстренной гистерэктомией.

Данные о VBAC после трех и более КС ограничены, поэтому таким женщинам предпочтительнее плановая повторная операция.

«Небезопасный» тип разреза на матке

Вертикальный разрез в верхнем сегменте, а также разрезы в форме перевернутой буквы Т или J – противопоказания к VBAC из-за высокого риска разрыва. При этом техника ушивания рубца (однорядный или двухрядный шов) на риск разрыва не влияет.

Короткий интервал между родами

Если после предыдущих родов прошло менее 18 месяцев, вероятность неблагоприятного исхода возрастает.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

Перед рекомендацией VBAC необходимо:

изучить протоколы предыдущих операций;
оценить акушерский анамнез;
исключить противопоказания;
детально обсудить с пациенткой соотношение рисков и преимуществ.

Рутинное УЗ-измерение толщины нижнего сегмента матки не рекомендуют из-за отсутствия проверенных пороговых значений. Прогностические модели успеха VBAC также пока не валидированы достаточно для рутинного использования.

Главный вывод: VBAC позволяет снизить материнскую смертность и частоту тромбозов по сравнению с плановым повторным КС, но ассоциирован с более высокими неонатальными рисками и риском разрыва матки. Поэтому решение должно приниматься индивидуально, с учетом всех благоприятных и неблагоприятных факторов, а роды должны проходить в оснащенном центре с круглосуточной операционной и трансфузиологической поддержкой.