Тромбоэмболические осложнения: тактика ведения и профилактики в послеродовом периоде

08.06.2026

Специальности

#клиническая ситуация #критические акушерские состояния #акушерство #послеродовый период

Риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в послеродовом периоде возрастает в 30–60 раз. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает третье место среди причин материнской смертности, и ее частота в России не имеет тенденции к снижению. Коварство послеродовых тромбозов заключается в их бессимптомном или стертом течении: до 70–75% случаев не имеют четкой клинической картины. Единственный надежный способ вовремя выявить тромбоз глубоких вен и предотвратить ТЭЛА – скрининговое дуплексное сканирование вен нижних конечностей и малого таза.

В России ежегодно регистрируется около 80 тысяч тромботических осложнений без тенденции к снижению. Распространенность ВТЭО составляет 1–2 на 1000 родов, ТЭЛА – 1 на 1000–3000. Ключевые факторы риска:

возраст старше 35 лет;
ожирение;
наследственная тромбофилия;
варикозная болезнь;
применение вспомогательных репродуктивных технологий;
кесарево сечение (особенно экстренное);
отягощенный семейный анамнез по тромбозам.

С 2015 по 2023 год женщинам после родов (анализировали 42 431 случай) выполняли дуплексное сканирование глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, а также вен малого таза. Всего выявлено 417 случаев ВТЭО (1% от всех родов). В 48 случаях потребовалось оперативное лечение: тромбэктомия из нижней полой вены (НПВ), перевязка гонадных вен, кроссэктомия, пликация НПВ, установка кава-фильтра.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

В одном из наблюдений женщина 39 лет с ИМТ 36, отягощенным семейным анамнезом (ТЭЛА у дедушки) и беременностью после ЭКО родила путем кесарева сечения ребенка весом 5 900 г. Несмотря на профилактику НМГ, на 3-и сутки при скрининговом УЗИ обнаружен флотирующий тромб правой гонадной вены, распространяющийся на нижнюю полую вену на 80 мм. Проведена срочная тромбэктомия и перевязка вены – удален тромб размером 10 × 1,5 см. Женщина избежала массивной ТЭЛА.

В другом случае пациентка с мутацией Лейдена и варикозом родила путем кесарева сечения. Через 12 часов начата лечебная доза эноксапарина. Однако на 3-и сутки при УЗИ обнаружен тромбоз большой подкожной вены слева, доходящий до устья. Экстренная кроссэктомия предотвратила переход тромба в глубокие вены и ТЭЛА.

ОПТИМАЛЬНАЯ ТАКТИКА

Основа – консервативное лечение, которое включает:

активный режим;
эластичную компрессию;
антикоагулянты.

Пероральные антикоагулянты при грудном вскармливании не рекомендуются. При локализации флотирующей части в просвете и высоком риске отрыва показана активная хирургическая тактика:

При тромбозе большой подкожной вены до верхней трети бедра – кроссэктомия (перевязка устья).
При тромбозе гонадной вены с флотацией в НПВ – тромбэктомия + лигирование гонадной вены.
При высоком риске ТЭЛА и невозможности имплантации кава-фильтра – пликация НПВ (сохраняет кровоток, но удерживает тромб).

ПРОФИЛАКТИКА

Оценка риска

На этапе прегравидарной подготовки и при каждом визите беременной (по шкале баллов, учитывающей возраст, ИМТ, наследственность, варикоз, тромбофилии, применение ВРТ, планируемое родоразрешение).

Скрининговое УЗИ вен

Проводится всем родильницам, независимо от жалоб, на 2–4-е сутки после родов. Это позволяет выявить бессимптомные тромбозы, особенно гонадных вен, которые не имеют наружных проявлений.

Тщательный сбор анамнеза

Необходимо уточнить семейный анамнез (тромбозы, инфаркты, инсульты у родственников), акушерский (привычное невынашивание), соматический (варикоз, тромбофилии).

ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЫВОД

Послеродовые тромбозы часто протекают скрыто, и единственный способ их вовремя выявить – рутинное УЗИ вен нижних конечностей и малого таза. Экономически и клинически это оправдано: предотвращение одной ТЭЛА спасает жизнь пациентки. Особого внимания требуют женщины после кесарева сечения, с ожирением, наследственными тромбофилиями, ЭКО. Профилактику ВТЭО необходимо начинать еще во время беременности, а в послеродовом периоде при высоком риске продолжать не менее 6 недель. Хирургическое вмешательство при эмболоопасных формах тромбоза – неотъемлемая часть современной акушерской помощи.