Нарушения микробиоценоза влагалища при беременности ошибочно считать просто неприятным симптомом. Эти изменения способны запустить целый каскад акушерских осложнений: от привычного невынашивания до преждевременных родов и внутриутробного инфицирования плода. Особую настороженность вызывает сочетание бактериального вагиноза (БВ) с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), когда любое промедление с санацией влагалища может стоить беременности. Именно этой проблеме посвящен обзор, опубликованный в журнале «Доктор.Ру». Авторы разбирают современные подходы к диагностике и дифференцированной терапии с учетом безопасности матери и плода. Данный материал содержит основные положения обзора, с оригинальной версией можно ознакомиться на сайте.

ОПАСНОСТЬ НАРУШЕНИЙ БИОЦЕНОЗА

В норме вагинальная экосистема содержит лактобактерии, которые расщепляют гликоген эпителиальных клеток до молочной кислоты и поддерживают pH на уровне 3,8–4,5. Такая кислая среда сама по себе служит барьером: большинство патогенов в ней не выживают, а адгезия микроорганизмов к эпителию затрудняется. К наиболее эффективным продуцентам перекиси водорода и молочной кислоты относятся L. crispatus и L. jensenii. При этом L. gasseri и L. iners такими свойствами не обладают.

При БВ баланс смещается. Лактобактерии уступают место:

• Gardnerella spp.;
• Prevotella spp.;
• Mobiluncus spp.;
• Atopobium vaginae;
• Mycoplasma hominis.

В результате pH влагалища повышается. Частота БВ у беременных достигает 15–37%, а при наличии патологических выделений – 87%. Пока воспалительных изменений стенок влагалища нет, речь идет о вагинозе. Как только появляются зуд, жжение и гиперемия, состояние расценивается как вульвовагинит.

Структура вагинальных инфекций у беременных выглядит следующим образом:

• БВ – 20–35%;
• кандидозный вульвовагинит – 20–30%;
• смешанные инфекции – 13–20%.

ДИАГНОСТИКА

Классический диагноз БВ строится на критериях Амселя или шкале Ньюджента. Критерии Амселя предполагают наличие трех из четырех признаков:

• pH отделяемого выше 4,5;
• патологический характер выделений;
• положительный аминный тест;
• обнаружение ключевых клеток при микроскопии.

Однако на практике аминный тест с 10% КОН почти не используется – отчасти из-за стойкого специфического запаха в кабинете, отчасти из-за запрета на применение многоразовых жидких растворов. В результате диагностика опирается лишь на два критерия из четырех, что неизбежно ведет к ошибкам. Важно отметить, что верификация БВ без pH-метрии и аминного теста попросту невозможна.

Шкала Ньюджента, оценивающая морфотипы бактерий по Граму от 0 до 10 баллов, применяется в основном в клинических исследованиях (0–3 балла соответствует норме, 4–6 – промежуточному состоянию, 7–10 – БВ).

Критерии Хея – Айсона, предназначенные для женщин репродуктивного возраста, позволяют разграничить БВ, кандидоз и аэробный вагинит. Отдельного внимания заслуживает промежуточная флора (4–6 баллов по Ньюдженту): все больше данных говорит о ее роли в этиологии ИЦН и преждевременных родов, поэтому такие состояния нельзя игнорировать.

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России по ИЦН (2021), при выявлении нарушения флоры влагалища перед коррекцией необходимо определить ДНК G. vaginalis, A. vaginae, Lactobacillus spp. и общее количество бактерий методом ПЦР, а также провести исследование на условно-патогенные генитальные микоплазмы. Микроскопию влагалищных мазков рекомендовано выполнять ежемесячно – до и после наложения швов или установки пессария.

ТЕРАПИЯ

Коррекция ИЦН возможна только при нормальном мазке и отсутствии клинических проявлений кольпита. Если же диагностирован БВ, сначала необходима нормализация биоценоза. В таких случаях ключевым становится выбор препарата, эффективного и безопасного для матери и плода.

Метронидазол остается препаратом первой линии. Лекарственное средство встраивает нитрогруппу в дыхательную цепь анаэробов и простейших, нарушая их жизнедеятельность. Препарат активен в отношении Trichomonas vaginalis, Bacteroides spp., Prevotella, Clostridium spp. и G. vaginalis. Эффективность при БВ достигает 82–91%. Метронидазол разрешен во II и III триместрах как перорально (по 250 мг 3 раза в сутки или 500 мг 2 раза в сутки 7 дней), так и вагинально (5 г однократно или в течение 5 дней). Важно, что метронидазол разрушает биопленки анаэробов, не влияя на лактобациллы. После курса нормальная микрофлора продолжает конкурировать с условно-патогенными бактериями.

Однако не все режимы равноценны. Однократный прием 2 г метронидазола менее эффективен и чаще сопровождается рецидивами, чем 5–7-дневный курс. К тому же пероральный прием в четверти случаев дает желудочно-кишечные побочные эффекты: металлический привкус, диспепсию, аллергические реакции, а при длительном применении возможен нейропатический синдром. Поэтому интравагинальное введение выглядит предпочтительным: оно создает высокие концентрации действующего вещества непосредственно в очаге, минимизирует системную абсорбцию и исключает прохождение через трансплацентарный барьер.

Метаанализы не выявили связи между применением метронидазола во время беременности и врожденными пороками развития. Тем не менее использование препарата в I триместре противопоказано.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

1. Диагностика БВ без pH-метрии и аминного теста неполноценна. Игнорирование двух из четырех критериев Амселя ведет к ошибкам, поэтому в практику необходимо вернуть эти простые и доступные тесты.

2. Промежуточная флора не так безобидна. Оценка 4–6 баллов по шкале Ньюджента ассоциирована с риском ИЦН и преждевременных родов, что требует активной тактики.

3. Перед коррекцией ИЦН обязательна санация влагалища. Только при нормальном мазке возможно наложение швов или установка пессария.

4. Интравагинальный метронидазол предпочтительнее перорального, так как обеспечивает высокую локальную концентрацию, минимальную системную абсорбцию и лучшую переносимость.

АВТОРЫ: Спиридонова Н.В., Каганова М.А., Девятова О.О., Безрукова А.А.

ИСТОЧНИК: Доктор.Ру, 2022, 21 (5)

КОММЕНТАРИИ 0

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий

Авторизоваться