Кровотечение у женщин в постменопаузе – симптом, который наблюдается примерно у 90% пациенток с раком эндометрия. Однако согласно новому гайдлайну Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), не каждой женщине с таким симптомом требуется немедленная биопсия. В ряде случаев обследование можно отложить.

Гайдлайн выделяет немногочисленную группу женщин, у которых биопсию эндометрия можно не выполнять немедленно. Однако для этого необходимо сочетание всех четырех условий:

1. Единичный эпизод постменопаузального кровотечения.

2. Эндометрий полностью визуализируется при УЗИ, а толщина составляет ≤ 4 мм.

3. Нет факторов риска рака эндометрия, к которым относятся:

   · прием эстрогенов или тамоксифена;

   · ИМТ ≥ 30 кг/м²;

   · отсутствие родов в анамнезе;

   · генетическая предрасположенность (синдром Линча, Коудена);

   · афроамериканское происхождение (независимая связь с раком высокой степени злокачественности);

   · сахарный диабет.

4. Пациентка может обратиться за медицинской помощью без ограничений (то есть доступна для наблюдения).

Во всех остальных случаях показана биопсия эндометрия или гистероскопия.

АНАМНЕЗ

Незапланированные кровотечения на фоне менопаузальной гормональной терапии (МГТ) возникают у 40% пациенток. При сборе анамнеза важно уточнить характер кровотечений и провоцирующие факторы (половой акт, пропуск приема). Имеет значение режим и дозировка препарата (особенно прогестагена), а также соблюдение схемы приема.

ФАКТОРЫ РИСКА РАКА ЭНДОМЕТРИЯ НА ФОНЕ МГТ

Основные:

· ИМТ ≥ 40 кг/м²;

· генетическая предрасположенность;

· монотерапия эстрогенами более 6 месяцев у женщин с маткой;

· трехцикличная МГТ более 12 месяцев;

· МГТ более 5 лет у женщин от 45 лет;

· прием норэтистерона или МПА менее 10 дней в месяц или микронизированного прогестерона менее 12 дней в месяц в течение более чем одного года.

Второстепенные:

· ИМТ 30–39 кг/м²;

· монотерапия эстрогенами 3–6 месяцев;

· трехцикличная МГТ 6–12 месяцев;

· прием прогестагена менее 10–12 дней в месяц  в течение полугода–года;

· ановуляция в анамнезе;

· сахарный диабет.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ

При толщине эндометрия 4 мм и менее в случае непрерывной МГТ или ≤ 7 мм при циклической МГТ показана коррекция схемы терапии на 6 месяцев.

Биопсия или гистероскопия необходима, если толщина эндометрия составляет более 4 и 7 мм при непрерывной и циклической МГТ соответственно.

При нормальной толщине эндометрия, но повторных кровотечениях через 6 месяцев после коррекции, проводится биопсия или гистероскопия. Обильные или постоянные кровотечения, наличие внутриполостной жидкости и факторов риска также являются показаниями к оценке эндометрия.

Если результаты биопсии в норме, то МГТ корректируют на 3 месяца. А в случае продолжающегося кровотечения через 3 месяца необходима гистероскопия и прицельная биопсия.

КОРРЕКЦИЯ МГТ

1. Для уменьшения кровотечений важно удостовериться, что пациентка соблюдает схему приема.

2. Доза прогестагена должна соответствовать дозе эстрогена.

3. Циклическая схема назначается в перименопаузе, непрерывная – в постменопаузе.

ЦИКЛИЧЕСКАЯ МГТ

Начинать терапию следует с 1-го дня менструации, а прогестаген подключать с 15-го дня при 28-дневном цикле (или с 21-го дня при 35-дневном), чтобы кровотечение отмены совпадало с естественным циклом. При необходимости можно рассмотреть добавление дезогестрела в дополнение к МГТ, а женщинам в возрасте до 50 лет с низким риском тромбоза – назначение комбинированных оральных контрацептивов. Если кровотечения сохраняются, эффективной мерой может стать увеличение дозы микронизированного прогестерона (МП) 300 мг на 14 дней в месяц или переход на вагинальный путь введения (200 мг МП в течение 14 дней). В случаях, когда нерегулярные кровотечения не удается купировать, а другие варианты неприемлемы или неэффективны, рекомендуется обсудить возможность установки внутриматочной системы с левоноргестрелом в дозе 52 мг (ЛНГ-ВМС 52 мг).

НЕПРЕРЫВНАЯ МГТ

Ключевая стратегия – увеличение дозы прогестагена или смена его типа:

• повышение дозы МП до 200 мг в сутки;

• переход на вагинальное применение 200 мг МП;

• установка ЛНГ-ВМС 52 мг.

Для женщин старше 60 лет предпочтительны препараты со сверхнизкими и низкими дозами (содержащие МП или дидрогестерон), особенно если отмена МГТ невозможна из-за ухудшения качества жизни. Если незапланированные кровотечения сохраняются, несмотря на множественные корректировки, целесообразно обсудить временный переход на циклический режим в течение 6–12 месяцев. Также следует рассмотреть возможность снижения дозы эстрогена или предложить негормональные альтернативы при сохранении симптомов.

ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ

У пациенток, принимающих тамоксифен, УЗИ не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для диагностики рака эндометрия. При появлении маточных кровотечений таким женщинам показана диагностическая гистероскопия с забором эндометрия. Дальнейшее лечение определяется гистологическим заключением.

Оригинальную версию статьи читайте на сайте