Хроническая тазовая боль (ХТБ) – одна из наиболее сложных проблем современной гинекологии и урологии. Этиологическая и патогенетическая многофакторность боли, низкая эффективность терапии и выраженное снижение качества жизни определяют высокую медико-социальную и экономическую значимость проблемы. Особую сложность представляет сочетание ХТБ с дизурией: в этом случае диагностический поиск затруднен, а стандартные подходы к лечению часто оказываются недостаточно эффективными. Исследование, опубликованное в журнале «Доктор.Ру», посвящено оценке психовегетативных и гемодинамических реакций, клинических симптомов дисфункции тазового дна, а также оптимизации диагностики и тактики ведения. Данный материал содержит основные положения статьи, с оригинальной версией можно ознакомиться на сайте.

В исследовании приняли участие 244 женщины репродуктивного возраста с жалобами на боль в области малого таза и дизурию продолжительностью более 6 месяцев. ХТБ и дизурия были у 141 пациентки (средний возраст 35,9 ± 3,7 года), только дизурия – у 103 (34,8 ± 3,9 года). Контрольную группу составили 35 условно здоровых женщин.

У пациенток с ХТБ и дизурией отмечены:

• достоверно большая длительность заболевания (4,7 ± 1,9 года);

• более высокая частота обострений (3,6 ± 1,3 раза в год);

• более продолжительные курсы предшествующей терапии (12,4 ± 1,7 дня);

• наличие симптомов в период ремиссии.

Помимо боли и дизурии, у этих женщин доминировали жалобы на быструю утомляемость, нарушения сна и раздражительность, а более чем у половины выявлялись нарушения функции кишечника – вздутие, запоры, ощущение неполного опорожнения, боль при дефекации.

ХАРАКТЕР БОЛИ И УРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Характер боли оценивали по цифровой рейтинговой шкале:

• умеренная боль (4–6 баллов) отмечена почти у половины пациенток;

• сильная (7–9 баллов) – примерно у каждой пятой;

• нестерпимая – у 4% женщин.

Локализация была разнообразной: над лоном, в паховых областях, промежности, прямой кишке, влагалище, по внутренней поверхности бедер. У каждой третьей пациентки был выявлен нейропатический компонент боли по опроснику DN4, что имеет принципиальное значение для выбора терапии.

Урологическая симптоматика также была выраженной:

• частота мочеиспусканий достигала 13–14 раз в сутки;

• частота ночных мочеиспусканий – до 3 раз;

• императивные позывы – у двух третей женщин;

• эпизоды ургентного недержания – более чем у половины.

Примерно у трети пациенток выявлялись обструктивные нарушения – ощущение неполного опорожнения пузыря, затрудненное мочеиспускание.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ВЕГЕТАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Один из ключевых выводов исследования – у женщин с ХТБ и дизурией формируются закономерные нарушения тазовой гемодинамики. По данным допплерографии, установлено снижение максимальной систолической скорости кровотока в яичниковых артериях, уменьшение пульсового индекса и повышение индекса сопротивления. Такие изменения свидетельствуют о недостаточности артериального притока. Кроме того, у половины пациенток выявлялась эктазия венозных сосудов, а у трети – признаки венозного застоя, которые сами по себе могут поддерживать болевой синдром.

Синдром вегетативной дисфункции разной степени тяжести выявлен более чем у 70% участниц. По данным ритмокардиографии, выявлено снижение общей спектральной мощности, возрастание индекса напряжения и усиление центральных механизмов регуляции сердечного ритма. Это отражает не просто вегетативный дисбаланс, а устойчивую перестройку регуляторных систем.

СОСТОЯНИЕ ТАЗОВОГО ДНА И ПОЛОВОГО НЕРВА

При осмотре почти у половины пациенток обнаруживались уплотненные, болезненные участки в мышцах таза, при пальпации которых возникала боль жгучего характера в уретре, влагалище, над лоном или в области заднего прохода. При ультразвуковом исследовании выявлялись неравномерное утолщение мышц, участки фиброза и выраженного отека. Толщина полового нерва и скорость кровотока во внутренней половой артерии также изменялись, а при электронейромиографии у части больных регистрировалось увеличение латентного периода проведения по двигательным волокнам полового нерва и удлинение бульбокавернозного рефлекса. Эти данные подтверждают, что пудендальная нейропатия и миофасциальные синдромы тазового дна – значимые источники тазовой боли.

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС

Более половины женщин демонстрировали мнительность, тревожное отношение к болезни, боязнь боли и неблагоприятного прогноза. У пациенток часто выявлялась субклиническая депрессия (примерно у каждой четвертой). Авторы подчеркивают: психоэмоциональные расстройства активно участвуют в поддержании болевого синдрома. Тревога и стресс сопровождаются напряжением мышц, которое сохраняется и после устранения стрессового фактора, замыкая порочный круг.

ПОДХОД К ТЕРАПИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходя из многокомпонентной модели патогенеза, авторы разработали комплексный план терапии с акцентом на релаксацию мышц таза, коррекцию гемодинамики, вегетативного баланса и психоэмоционального состояния. Лечение включало:

• миорелаксанты центрального действия;

• НПВС;

• витамины группы В;

• локальное воздействие на триггерные точки;

• блокаду полового нерва;

• препараты, улучшающие адаптацию мочевого пузыря и тазовое кровоснабжение;

• физиотерапевтические методы.

Положительная динамика отмечена у 87,2% женщин с ХТБ и дизурией и у 90,3% – только с дизурией. Уменьшилась частота мочеиспусканий и императивных позывов, сократились эпизоды ургентного недержания, а выраженность симптомов по шкале IPSS сместилась в зону легких и умеренных нарушений. Снизились тревожность и выраженность вегетативных расстройств, улучшились показатели тазового кровотока. Через 7–12 месяцев положительная динамика сохранялась у большинства пациенток. При этом у каждой четвертой–пятой женщины отмечался возврат или усиление симптомов, что подтверждает хронический и рецидивирующий характер заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

1. Многообразие клинических проявлений и функциональных нарушений у пациенток с ХТБ и дизурией диктует необходимость мультидисциплинарного подхода с привлечением гинекологов, урологов, неврологов, физиотерапевтов и психотерапевтов.

2. Пациентки с тазовой болью и дизурией нуждаются в патогенетической терапии, которая предполагает воздействие на гемодинамический, вегетативный, психоэмоциональный и мышечный компоненты.

АВТОРЫ: Безнощенко Г.Б., Московенко Н.В., Кравченко Е.Н., Савельева И.В., Бухарова Е.А., Носова Н.В.

КОММЕНТАРИИ 0

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий

Авторизоваться